传染病报告卡 传染病报告卡填写模板

      中华人民共和国传染病报告卡

      卡片编号：报卡类别： 1、初次报告      2、订正报告

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明

      卡片编码：由报告单位自行编制填写。

      姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。

      家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。

      有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。

      性别：在相应的性别前打√。

      出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。

      工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。

      联系电话：填写患者的联系方式。

      病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址。

      职业：在相应的职业名前打√。

      病例分类：在相应的类别前打√。

      发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。

      死亡日期：病例的死亡时间。

      疾病名称：在作出诊断的病名前打√。其中利福平耐药结核病是指检测发现的对利福平耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其它利福平耐药。

      其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。其中结核性胸膜炎归入肺结核分类统计，不再报告到“其他法定管理以及重点监测传染病”中。订正病名：订正报告填写订正前的病名。

      退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。

      报告单位：填写报告传染病的单位。

      填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。

      填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。

      注：报告卡带“*”部份为必填项目。