护理查房、会诊、病案讨论总结 护理会诊病例

        护理查房、会诊、疑难病例讨论总结分析综合科2015年1-6月护理查房数综合科2015年1-6月护理病案讨论数2015年1-6月护理会诊神经内科1例护理查房、会诊、疑难病例讨论总结分析按照相关制度要求，2015年上半年综合科各科均按制度要求进行了护理查房78例，会诊1例，疑难病案讨论6例。取得的成效1.我科对新入及危重患者进行护理查房，组织护士、护工进行讨论患者的护理问题、提出针对性的护理措施，总结患者急需解决的、最重要的护理问题，并讨论患者存在的护理风险，为患者制定最有效的护理措施，即使不是该患者的责任护士也能时掌握了患者信息和病情，还知晓了患者的需求。2.通过护理查房的准备，让护士对专业知识进行了再一次的复习和总结、对患者所患疾病的护理有了更深的认识，提高了护士的业务水平。

        3.我科患者多系精神障碍合并多种其他疾病，通过查房后护士综合大家的意见和建议，能为患者提供更全面的护理，增长了见识，积累了经验，经过反复参加查房和病案讨论，护士能轻松掌握本科室常见疾病的护理常规，对提出护理诊断及护理措施有了自己见解，特别是为低年资护士提供了很多继续学习和思考的机会。4.提高了护士长的管理意识和管理水平，增强了护士的紧迫感和责任感，保证了各项护理工作的质量。5.护理病案讨论结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，提高护理实践能力。

        6.护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，请求其他护理专家进行会诊，共同分析、研究，提出解决措施。7.通过护理查房、病案讨论解决了护理工作中的难点、疑点及弱点，充分体现高年资、高职称护理业务骨干的核心作用，指导护理程序的正确运用，并适时提出预见性的护理措施，避免护理并发症的发生，达到了提高护理质量的目的。根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高了护理技术水平。

        8.通过护理查房、病案讨论及护理会诊，让患者和家属感觉到医院对自己病情的重视，共同参与医疗安全，提高了安全意识，也提高了对护理工作的满意度。存在的问题1.部分科室护理查房、病案讨论文件格式未使用护理部统一的格式。2.没有留取影响资料。

        3.参加人员签名有漏缺。4.护士讨论问题欠积极主动，记录不完善。5.效果评价不及时，内容欠详细。

        6.有的科室工作量大，护士长对查房、病案讨论欠重视，未及时按要求完成。7.90%患者长期住院，病情变化较稳定，护理会诊只有1例。整改措施1.检查文件格式，不规范的科室立即改进。

        2.召开质量管理及护士长例会，讨论存在的问题及整改的必要性，提高护士长责任意识，督导其完成。3.各级质控小组定期检查查房、会诊、病案讨论完成情况，并追踪评价护理措施落实情况及护理效果，做好记录。4.各种学习、培训、查房、讨论均留图片资料存档。

        改进情况1.已组织全科护士长、副护士长、组长召开了质量管理会议，对护理查房、会诊、病案讨论存在的问题进行了通报，并讨论了改进措施，要求高危压疮按制度必要时请会诊，对未按规范特别是不写会诊单请会诊的情况进行拒绝，综合科请会诊必须按照规范要求进行。2.讨论记录已逐步完善，记录欠全面，需持续改进。3.护理措施落实情况及效果评价已逐步进行，需继续督查。

        4.护理会诊量少，需要继续改进。5.内科上半年只完成1例病案讨论，已督查其整改。3.各级质控小组定期检查查房、会诊、病案讨论完成情况，并追踪评价护理措施落实情况及护理效果，做好记录。

        4.各种学习、培训、查房、讨论均留图片资料存档。改进情况1.已组织全科护士长、副护士长、组长召开了质量管理会议，对护理查房、会诊、病案讨论存在的问题进行了通报，并讨论了改进措施，要求高危压疮按制度必要时请会诊，对未按规范特别是不写会诊单请会诊的情况进行拒绝，综合科请会诊必须按照规范要求进行。2.讨论记录已逐步完善，记录欠全面，需持续改进。

        3.护理措施落实情况及效果评价已逐步进行，需继续督查。4.护理会诊量少，需要继续改进。5.内科上半年只完成1例病案讨论，已督查其整改。

        综合科2015.8.1